姓名

性别

出生年月

所在部门及岗位

参加工作时间

     年   月 

（共    年）

联系电话

请假类别（打√）

病假

事假

婚假

丧假

探亲假

产假

(护理假)

计划生育假

其他

是否外出

是

否

外出地：

当年已请假类别及时间期限

（例：已请病假共   天，自     年    月   日至      年    月    日）

本次请假事由、起止时间

请假事由：

请假时间：请         假共   天，自      年   月   日至     年     月   日

团队意见

团队负责人签名：

                                                        年   月    日 

科室意见

科室负责人签名：

                                                        年   月    日 

学院

意见

分管院领导签名：

                                                        年   月    日 

                                    院长签名：                                  

                                                         年   月    日 

销假

记录

                                  办公室盖章：            年   月     日