姓  名

出生

年月

性别

政治面貌

部门职务

职级

身份证号

联系电话

家庭住址

国内联系人及电话

证件保管

情况

□组织保管 □本人保管 □申请办证

证件编号

前往国家

（地区）

香港、台湾、澳门 

出国（境）时间

年   月 日至

       年   月 日，共 天 

因私出国（境）事由

费用支出来源

本人声明

郑重声明：

本人已认真阅读和了解《南宁职业技术学院教职工因私出国（境）管理规定》，自愿申请出国（境），所有安全责任、费用由本人承担。在国（境）外期间，自觉遵守中华人民共和国和前往国家（地区）相关法律，杜绝危害国家安全、荣誉和利益行为，对在国（境）外的一切言行负责，并按期回校报到。

                                           本人签名： 

                                                          年   月   日   

近三年来因公因私出国（境）情况

所在团队

意见

                                  团队负责人签名： 

                 年   月   日 

所在科室意见

                                  科室负责人签名：     

        年   月   日 

分管院领导意见

                                 分管院领导签名：                   

   年   月   日