学号

姓名

专业班级

休学学生情况

是否在校学习

班长签名：

是否在校住宿

是否交清学费

辅导员签名：

是否离校并无法联系

是否离校并不愿返校办理休学手续

通知办理休学手续记录

联系学生情况

联系家长情况

其他需要记载的情况：

联系时间

联系时间

联系方式

联系方式

联系人

联系人

被联系人

被联系人

联系内容：

1.        休学原因？

答：

2.        是否考虑清楚？

答：

3.        家长意见如何？

答：

4.        休学原则上以一学年为期，但累计不得超过两年（应征入伍例外）。休学期满后，学生应于学期开学初申请复学手续。

答：

联系内容：

1.        是否得知孩子要办理休学？|

答：

2.        是否了解休学原因？

答：

3.        是否同意办理休学？

答：

4.        休学原则上以一学年为期，但累计不得超过两年（应征入伍例外）。休学期满后，学生应于学期开学初申请复学手续。

答：

是否电话录音：

是否电话录音：

联系人签字：

联系人签字：

当事人签字：

证明人签字：

证明人签字：

证明人签字：

办理记录：